ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad de fácil contagio casual, que en las últimas décadas ha aumentado asociada al VIH. La tasa de infección por cada 100.000 habitantes es cuatro veces más en los PBR, que en los núcleos urbanos de nuestro país. El procedimiento correcto para el estudio de estos niños es la realización de la prueba de tuberculina (PPD, purified protein derivative) de forma rutinaria. La mayoría de los niños en los PBR reciben la vacuna BCG, este dato puede interferir en la lectura de la prueba del PPD, pero no excluye su realización. Las radiografías sistemáticas de tórax en niños asintomáticos y con PPD negativo, no están justificadas. 

Los niños con PPD positivo deben ser examinados en busca de enfermedad activa. Las formas extrapulmonares y diseminadas son muy frecuentes en niños procedentes de PBR.

La detección de un caso de tuberculosis en un niño adoptado obliga al estudio de los familiares para descartar una fuente de contagio y la infección en otros convivientes, a pesar de que los niños son poco bacilíferos.

Previo al inicio del tratamiento, se intentará aislar el microrganismo y determinar su sensibilidad, ya que la prevalencia de resistencias es elevada en los PBR.    

Melioidosis

Los niños procedentes del Sudeste asiático pueden presentar una melioidosis que se puede manifestar como una neumonía o parotiditis en ocasiones acompañada de septicemia. Es producida por la Burkholderia pseudomallei, ubicua en el suelo. En las áreas endémicas la seroconversión ocurre en el 24% de los niños comprendidos entre edades de 6 a 42 meses por año, con infecciones sintomáticas en niños menores de un año. El organismo puede aislarse en sangre u otros tejidos, pero el test de hemoaglutinación indirecta es sencillo y práctico en niños. La enfermedad es más severa en niños pequeños. El tratamiento de elección es ceftazidima.

Malaria

La enfermedad se encuentra distribuida por 103 países del trópico y del subtrópico. Aproximadamente de 200 a 300 millones de personas se infectan cada año y 2 ó 3 millones mueren, el 85% de los cuales son niños menores de 5 años. Es producida por un protozoo intracelular, el Plasmodium, existen cuatro especies que pueden infectar al humano, Plasmodium falciparum, vivax, ovale y malariae. La transmisión se realiza a través de la picada de la hembra del mosquito Anopheles.

El patrón febril de los primeros días de infección es parecido a otras enfermedades bacterianas, virales o parasitarias, este dato no debe hacer confundir al pediatra, que debe descartar siempre la presencia de parásitos en sangre en niños con fiebre procedentes de un área endémica.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por el acceso febril, acompañado en ocasiones de vómitos y cefaleas, la esplenomegalia, la anemia y la trombocitopenia.

La forma más grave y la más frecuente es la producida por el Plasmodium falciparum, puede producir malaria cerebral y otras complicaciones. Las otras especies producen formas más leves, pero pueden presentar recurrencias hasta 7 años después de abandonar la zona endémica. En el caso del P. malariae pueden presentar episodios febriles muchos años más tarde (hasta 40) y en los niños puede asociarse a un síndrome nefrótico como complicación.

Ante todo episodio febril en un niño que procede de una zona endémica debe realizarse  una gota gruesa y una extensión fina para descartar la malaria.

Las personas que proceden de áreas hiperendémicas han desarrollado semiinmunidad debido a la repetida exposición y pueden estar asintomáticas con parasitemia positiva, aunque esto es más frecuente en adultos también lo podemos encontrar en niños con edad escolar, por lo que es importante en la primera exploración al llegar al país receptor realizar una gota gruesa de rutina  a todos los niños que procedan de un área endémica.

Parásitos intestinales.

En los niños que proceden de PBR, es frecuente encontrar sintomatología digestiva, de la cual la más frecuente es la diarrea, las causas pueden ser múltiples, pero no es extraño encontrar bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia) que son las causantes del cuadro digestivo, por lo que es recomendable realizar un coprocultivo incluyendo rotavirus y la determinación de las diferentes especies de E. coli.

Los parásitos también pueden ser causa de diarrea especialmente los protozoos (Entamoeba histolytica y Giardia lamblia) además los orfanatos favorecen el contagio, por lo que la determinación de parásitos en tres muestras de heces también estará indicada.  Los patógenos más comunes son Giardia lamblia, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Estrongiloides estercolaris y Entamoeba histolytica.
La presencia de diarrea crónica y manifestaciones clínicas digestivas inespecíficas nos deben hacer insistir en la búsqueda de parásitos. La presencia de parásitos pluricelulares en el organismo eleva el número de eosinófilos en sangre periférica, por tanto el hallazgo de eosinofilia nos debe obligar a seguir buscando parásitos pluricelulares.  

La infestación por helmintos generalmente no se transmite de persona a persona y la prevalencia de los parásitos disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor, la Taenia solium es una excepción, puede sobrevivir  años en el tubo digestivo excretando huevos, que una vez ingeridos pueden producir casos de neurocisticercosis. En el niño, la neurocisticercosis puede debutar con una convulsión.

El Estrongyloides estercolaris mantiene un ciclo autoinfectivo por lo que sobrevive durante años después de haber abandonado el trópico, y puede producir un síndrome de hiperinfestación en los inmunodeprimidos, por lo que se buscará exhaustivamente con cultivos específicos, antes de aplicar  una terapia esteroidea, sobre todo si existe eosinofilia en sangre.

Si el niño procede de un área endémica de esquistosomiasis, se historiará para conocer los riesgos de exposición, los eosinófilos también están elevados en presencia de esquistosomas. Las complicaciones de la esquistosomiasis pueden aparecer años después, la clínica aguda en muchas ocasiones es inexistente. Para detectar el Esquistosoma haematobium debemos buscarlo en orina, el  Esquistosoma mansoni lo detectamos en heces. Podemos realizar además serologías específicas para Esquistosomas en muestras de sangre periférica.

Hasta el 25% de los niños adoptados están infestados por parásitos intestinales. Son frecuentes también las infecciones gastrointestinales por bacterias entéricas. Los niños que han residido en instituciones de forma prolongada tienen un riesgo incrementado de infección por H. pylori.

Filarias

Las filarias no son transmisibles en nuestro país, ya que las condiciones climáticas no son las adecuadas ni existen los insectos vectores, estas enfermedades causan poca mortalidad y ninguna repercusión en la comunidad receptora.

La filaria cutánea es la Onchocerca Volvulus. La podemos encontrar en personas que proceden de África Occidental y Central, Centro y Sudamérica, Yemen y Arabia Saudita. Se transmite por la picadura de una mosca vector, el periodo de incubación es de 1 año. La sintomatología predominante es la cutánea: nódulos subcutáneos, prurito generalizado y envejecimiento prematuro de la piel, ocurre en personas, menos fecuentes en niños, que hayan vivido durante años en zonas endémicas.

En las zonas de la sabana seca africana produce afectación ocular, con queratitis, coriorretinitis y neuritis óptica que conducen a la ceguera de forma irreversible. Para el diagnóstico debe realizarse una biopsia cutánea (snip cutáneo)

Las filarias sanguíneas se transmiten por la picadura de dípteros vectores. El periodo de incubación es de un año. Los nemátodos adultos sobreviven durante más de 10 años. En África Oriental la Loa loa causa los llamados edemas de Calabar (tumefacción dolorosa y transitoria de extremidades que cursa con prurito) y conjuntivitis a su paso por el ojo. La Mansonella perstans (África) y Mansonella ozzardi (Sudamérica) causan menos sintomatología, sólo prurito inespecífico e intensa eosinofilia en sangre. El diagnóstico se realiza por el examen de la gota fresca en sangre.

Las filarias hemolinfáticas más frecuentes son: Wuchereria bancrofti (África, Asia, Centro y Sudamérica) y Brugya malayi (Sudeste Asiático). Se transmite por la picadura de un mosquito y se puede detectar las microfilarias en sangre de 8 a 12 meses más tarde de la infección.

La clínica inicial es linfangitis, orquitis, funiculitis y epidimitis que recidiva y se acompaña de fiebre y eosinofilia. Más tarde aparece un linfedema de extremidades y escroto y un 1% de los infectados desarrollará una elefantiasis grave. El diagnóstico se realiza determinado la microfilaria en gota fresca de sangre periférica.